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詳述美國的醫(yī)療保健體系及其他

　　一、美國的醫(yī)學(xué)教育

　　美國醫(yī)學(xué)教育可以說是世界上最嚴(yán)格的教育體系。與世界大部分地區(qū)不同，醫(yī)學(xué)教育在美國屬研究生教育(GraduateEducation)，必須在修完大學(xué)本科所需課程，并通過美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)后，方有資格申請醫(yī)學(xué)院。醫(yī)學(xué)院四年畢業(yè)后獲醫(yī)學(xué)博士(MD)學(xué)位，但想行醫(yī)，還必須通過美國醫(yī)生執(zhí)照考試(USMLE)，并經(jīng)過三至八年不等的住院醫(yī)及專科(FELLOWSHIP)訓(xùn)練和考試。你要是以為經(jīng)過以上磨難之后終于可以萬事大吉，專心賺錢的話，那是大錯特錯。每年必須積攢的持續(xù)醫(yī)學(xué)教育(CME)學(xué)分，及每十年一次的專科再認(rèn)證考試(RecertificationExam)要伴隨著你直到你決定退休不干為止。如此嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育及再教育，目的決不是為了行業(yè)壟斷，而是為了保證醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)制性地使臨床醫(yī)生對日新月異的診療知識得以式不斷更新，以對病人負(fù)責(zé)。美國有著世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和診療手段，這與其嚴(yán)格的醫(yī)療教育和研究是分不開的。對此，中國和世界上大多數(shù)國家根本無法與之相提并論。

　　在美國，進(jìn)醫(yī)學(xué)院的絕非只是有錢人的子女。實際上，任何有能力又有興趣的人，包括宋公在內(nèi)，都可申請進(jìn)入醫(yī)學(xué)院。筆者就有幾位來自中國大陸的好友在美國做完了碩士或博士后決定棄研從醫(yī)。憑著他們的聰明才智，無一不被醫(yī)學(xué)院入取。美國醫(yī)學(xué)院學(xué)費昂貴，但大部分的美國醫(yī)學(xué)生都是憑著低息貸款完成學(xué)業(yè)的。教育和訓(xùn)練時間越長，所欠貸款也越多。根據(jù)2002全國學(xué)生貸款調(diào)查資料，美國醫(yī)學(xué)生本科及醫(yī)學(xué)院平均累積債款為$91，700，而一般畢業(yè)生平均債款僅為$45，900。

　　還有一個事實可以幫助大家了解目前美國醫(yī)學(xué)院校的招生情況。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(AAMC)資料，1993年全國醫(yī)學(xué)院校申請總?cè)藬?shù)為42，806人，而2003年則只有34，786，總的來說呈逐年下降趨勢。美國的醫(yī)學(xué)院招生和專業(yè)分配基本上是靠市場調(diào)節(jié)的，而不是像宋公明所說的壟斷。數(shù)年前當(dāng)ManagedCare(統(tǒng)籌保健)模式興起時，對基礎(chǔ)保健醫(yī)生(PrimaryCarePhysician)的需求大增，使得很多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生紛紛涌向此行列，導(dǎo)致專科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏。許多國外醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生(ForeignMedicalGraduates)因此得益，有機(jī)會進(jìn)入一些被看為冷門的專科，像病理科和麻醉科等。如今風(fēng)水輪流轉(zhuǎn)，因基礎(chǔ)保健醫(yī)生培訓(xùn)人數(shù)過多，不少美國醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生又開始紛紛轉(zhuǎn)向?qū)？啤Ｒ驗槊绹约横t(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生人數(shù)無法滿足整個社會，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)日益增大的對醫(yī)生的需求，許多社區(qū)醫(yī)院只能靠招收外國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生為住院醫(yī)來維持其正常經(jīng)營。很難想像，在醫(yī)學(xué)院生源不斷下降的情況下，靠宋公明所建議的增加醫(yī)學(xué)院數(shù)量的方法能起到什么樣的效果。

　　二、醫(yī)生收費標(biāo)準(zhǔn)

　　在美國，醫(yī)生對病人收費的高低是有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的。醫(yī)療保險公司普遍使用的CPT和ICD編碼系統(tǒng)限定了醫(yī)生對某一診斷和操作程序所能收取的最高費用。為了遵守此系統(tǒng)，醫(yī)生必須嚴(yán)格記錄對每一病例所做的一切以證明其符合所使用的診療編碼，并不是想要多少就要多少。違反者一旦被發(fā)現(xiàn)，是要被起訴和罰款的。以CPT編碼99244(門診首次會診Level4，綜合性病例)為例，為了使用此編碼，醫(yī)生必須在其會診文件中清楚地記錄病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、社會史、藥物過敏史、及病人現(xiàn)用藥物，同時要對病人身體的至少十個系統(tǒng)作出復(fù)審。體檢部分則

　　必須包括病人的生命指征、符合此編碼所要求的點數(shù)的各系統(tǒng)的檢查，及專科檢查。最后，醫(yī)生必須對病例作出必要的診斷或鑒別診斷，并提供相關(guān)的檢查及治療建議。因此系統(tǒng)的復(fù)雜性，許多診所和醫(yī)療單位都專門配備有MedicalBilling專家，或請專門的MedicalBilling公司服務(wù)，以保證向保險公司或個人所索取的服務(wù)費符合此系統(tǒng)的規(guī)定。無形中增加的許多繁雜的Paperwork是醫(yī)生效率不高的原因之一。

　　即使是醫(yī)生嚴(yán)格按照CPT和ICD編碼系統(tǒng)的規(guī)定向保險公司索取服務(wù)費，也不能保證能從保險公司得到所索取的款額。原因是美國現(xiàn)行的醫(yī)療保險體系以ManagedCare(統(tǒng)籌保健)為主要模式，而非傳統(tǒng)的按服務(wù)收費(Fee-for-Service)。此模式的中心不是醫(yī)生，而是醫(yī)療保險業(yè)。美國超過半

　　數(shù)的州有50-70%的人的醫(yī)保都屬于此種類型。結(jié)果，大部分的醫(yī)生和診所，以及幾乎所有的醫(yī)院要想生存，都必須接受ManagedCare模式。要說有壟斷，這也可以說是一種壟斷了吧。在此模式下，醫(yī)療保險公司一方面與醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約

　　以保證向后者提供病人來源，條件是后者必須同意按合同對所索取的服務(wù)費打折扣(Adjustment)，另一方面要求投保的病人只在它所指定的與之有合約的醫(yī)院或診所處看病，以此來控制醫(yī)藥費用。ManagedCare模式最典型的例子是所謂的“健康維護(hù)組織”(HMO)，目前約有一億兩千五百萬的美國人使用它或類似的保險計劃。除了上述的限制外，HMO規(guī)定病人看專科醫(yī)生必須經(jīng)過基礎(chǔ)保健醫(yī)生介紹，專科醫(yī)生也沒有絕對權(quán)威決定對某一病例所應(yīng)進(jìn)行的各項檢查，而須事先經(jīng)過保險公司同意(Preauthorization)才行。因此造成的醫(yī)療延誤，常常招致對醫(yī)生的法律訴訟，這也是為什么近年來不斷有人呼吁HMO也應(yīng)對醫(yī)療延誤負(fù)法律責(zé)任的原因。

　　必須指出的是不是每個病人都有同樣的保險計劃，且各保險計劃對某一CPT編碼的報銷率也不同。還是以CPT編碼99244為例，看病平均時間45分鐘至60分鐘，標(biāo)準(zhǔn)收費為$210.00，但在密西根州，Medicare只付$169.65，Medicaid則更慘：$108.17。加上與保險公司簽約所規(guī)定的折扣，平均下來，醫(yī)生能拿到手的只有$210.00的60%至65%，即$126.00至$136.00。此數(shù)額還要扣除55%至65%的診所運作開銷(Overhead)，才是醫(yī)生看此病人所能得到的稅前收入。不知其他州法律怎樣，在密西根州，對有語言障礙的病人，醫(yī)院或診所有義務(wù)為他們配備免費翻譯。說起來有人可能不相信：一個Medicaid的復(fù)診病例，醫(yī)生索取的是$75.00，只能從Medicaid得到$30.00，而診所請一次翻譯的起價卻是$50.00。

　　最后我想說的是，宋公明所幸得的是普通的嗓子疼，可能是病毒性咽炎什么的，不礙大事，但在5分鐘內(nèi)醫(yī)生必須用他所學(xué)知識和經(jīng)驗對你的嗓子疼做出正確的診斷，以保證你得的不是咽喉癌或其他嚴(yán)重的病癥。醫(yī)生的診斷使你懸著的心可以放了下來。他收你$75.00，但他為他的診斷所付出的法律責(zé)任是無法用金錢去衡量的。

　　三、醫(yī)生生活與收入

　　不可否認(rèn)，醫(yī)生收入在普通人群中確實偏上，但醫(yī)生不是商人，而是職業(yè)服務(wù)人員(Professional)。談?wù)撫t(yī)生收入時，必須考慮到他們在時間和金錢上的高投入，職業(yè)風(fēng)險，及相關(guān)的生活品質(zhì)。不要說每周50-70小時的工作時間和隨叫隨到的夜班、周末和節(jié)假日值日，單單漫長的訓(xùn)練周期本身(從本科算起11-15年)就足以使不少渴望一夜致富的人望而止步。一個普通的基礎(chǔ)保健醫(yī)生每天早上5-7點鐘開始上醫(yī)院查房(看病人人數(shù)而定)，然后趕到診所開始門診。順利的話一切按時間表進(jìn)行，若是比時間表滯后，則常常連午飯及入廁的時間都沒有。下午4-5點鐘左右結(jié)束門診后，還要面對一大堆的Paperwork(病人所要填寫的各樣表格，保險公司要求的醫(yī)療信息，以及與其他醫(yī)生如專科醫(yī)生交流所需的信函)和病人要求回復(fù)的各種問題(化驗結(jié)果的解釋，藥物副作用，新的癥狀等等)。所有這些都在無償占用醫(yī)生的時間。專科醫(yī)生所花費的時間則更長。在美國你所得到的服務(wù)是一對一的服務(wù)，你的醫(yī)生有義務(wù)回答你的任何電話咨詢，即使是在半夜三更時(有值班醫(yī)生代替)，除非你不用他。這與在中國每個醫(yī)生一天看50至60個病人，醫(yī)生常常在沒有了解清楚病情的情況下就作出診斷并對此毫不負(fù)責(zé)的服務(wù)相比，是不可同日而語的。

　　如前所述，當(dāng)醫(yī)生向你的醫(yī)療保險公司索取$75.00時，實際收到的有可能只是它的60-65%，而此收入還需減去診所為此付出的運作開銷，如每月房屋水電租金，護(hù)士、醫(yī)生助理、秘書、病史轉(zhuǎn)錄員(Transcriptionist)、Billing專家、檔案管理員、以及診所經(jīng)理等員工的薪水及福利。在美國，一個診所的平均運行開銷是毛收入的50-65%。扣除了所有這些開銷之后，才是醫(yī)生的稅前收入。讀者自己可以算算還剩多少。宋公明在文中很肯定地指出“美國一般的familycare醫(yī)生一年進(jìn)賬二十萬美元左右，要是爬上專家的位置就是四十

　　萬左右，更有甚者，專門給體育明星、電影明星、大富翁看病的高級大夫，一年少說也是八十萬”，不知是想當(dāng)然，還是有筆者所不知的出處。在如今資訊高度發(fā)達(dá)的年代，醫(yī)生的收入早已不是秘密，任何搜索引擎，只要打入“physiciancompensationsurvey”，就能找到無數(shù)的資料。現(xiàn)實是，普通醫(yī)生(內(nèi)科，兒科，婦科，及家庭醫(yī)生等等)的平均收入很少超過$150，000。專科醫(yī)生則視其行醫(yī)風(fēng)險及訓(xùn)練時間而定，$200，000-500，000不等。高收入的專科一般都涉及手術(shù)及操作，但因其面臨的行醫(yī)風(fēng)險，所需購買的醫(yī)療事故保險(malpracticeinsurance)也要比普通醫(yī)生要高幾倍(見下節(jié))。

　　最后要提的是，宋公明指出“醫(yī)療業(yè)是美國近年來惟一一個不受經(jīng)濟(jì)低迷影響的行業(yè)。其他行業(yè)工資緊縮的時候，看醫(yī)生的費用非但沒有降低，反而以超過通貨膨脹率好幾倍的速度瘋狂上升”，此話很不準(zhǔn)確。真正以超過通貨膨脹率好幾倍速度狂飆上升的不是醫(yī)生的收入，而是醫(yī)療事故保險費。現(xiàn)實情況是，相對通貨膨脹率而言，因醫(yī)療事故保險費的持續(xù)上漲及醫(yī)生服務(wù)費報銷率的相對下降，美國醫(yī)生的實際收入已是逐年下降。另一方面，因為沒完沒了的Paperwork，醫(yī)生的工作時間卻越來越長。即使如此，醫(yī)生在美國卻沒有像其他行業(yè)一樣有自己的工會來保障醫(yī)生的權(quán)益。因為醫(yī)生若是***，必然違背其救死扶傷的職業(yè)道德。

　　四、醫(yī)療事故保險

　　論到醫(yī)生的收入，一個無法回避的問題就是醫(yī)療事故保險費。對于許多醫(yī)生來說，稅前收入還應(yīng)去掉用來購買醫(yī)療事故保險的費用，才是他們真正的稅前收入。法律訴訟對醫(yī)生的行為規(guī)范作了限定，使他們不能隨意草菅人命。但醫(yī)生因醫(yī)療事故敗訴所應(yīng)作出的賠償在大多數(shù)州都是不封頂?shù)摹榱吮ＷC有足夠的賠償能力，許多醫(yī)生都不得不購買醫(yī)療事故保險。手術(shù)和操作程序越復(fù)雜，承擔(dān)的風(fēng)險越大，面臨法律訴訟的機(jī)率也越高，因此投保費也越高。這本身并不是一個問題。問題是因為對醫(yī)生索賠金額無封頂限制而導(dǎo)致的城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療事故民事訴訟費用的上漲，使得自1990年至2000年短短的十年內(nèi)，醫(yī)療事故保險費上漲了140%。與此相比，同期醫(yī)療費用的增長僅為60%。以2001年的密西根州為例，婦產(chǎn)科的平均年醫(yī)療事故保險費為$106，000，外科為$81，000，內(nèi)科為$29，000。這在美國各州中還只是居中而已。如果你是醫(yī)生，你辛苦賺來的收入的三分之一至四分之一要用來購買醫(yī)療事故保險，你的情況會是怎樣?

　　因醫(yī)療事故保險費的上漲而導(dǎo)致的醫(yī)療保健危機(jī)已在許多州造成了不良的影響：許多醫(yī)生因付不起高額保險費，或被迫提前退休，或遷居至訴訟率低的地區(qū)，或無保險行醫(yī)，或放棄高風(fēng)險手術(shù)及操作等。受此影響最大的專科是創(chuàng)傷科及婦產(chǎn)科。在某些州，高達(dá)20%的婦產(chǎn)科醫(yī)生被迫歇業(yè)，以至孕婦分娩只能去急診室。在此壓力下許多醫(yī)院、養(yǎng)老院及其他醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)也不得不關(guān)閉，或減少它們?yōu)樯鐓^(qū)所能提供的服務(wù)范圍。

　　五、也談在美看病

　　美國看病采取的是預(yù)約制。對于在大陸已習(xí)慣了隨時掛號就診的人來說，確有其不便之處。但此制度的本意是要保證醫(yī)護(hù)人員有足夠的時間為病人提供最佳的服務(wù)。病人看病時常常會遇到像宋公明所抱怨的按時赴約卻被晾在一邊坐冷板凳的現(xiàn)象。造成此現(xiàn)象的原因是多方面的，但很少是因醫(yī)生的緣故。一般情況下，專科初診時間約45-60分鐘(視各科而定)，復(fù)診約15-20分鐘。遇到復(fù)雜病例，則很有可能超過預(yù)定的時間。大部分的醫(yī)生都不會因為時間到了問題還沒解決就把病人掃地出門，因醫(yī)德及所面臨的可能的醫(yī)療訴訟限制了他們不能這么做。美國病人對于這樣的等待大多都能理解，因為他們知道，如果需要，他們也有權(quán)利占用醫(yī)生更多的時間。造成病人等醫(yī)生的更普遍原因則是有些病人的不守時。一般診所均要求初診或復(fù)診病人提前15分鐘左右赴約以完成可能需要的Paperwork。但不是每個病人都會這樣做。由此導(dǎo)致的醫(yī)生的晚診若是不加限制，勢必引起連鎖效應(yīng)，使其他按時赴約的病人無辜等待。所以很多診所都對晚到病人有嚴(yán)格規(guī)定：遲到一定時間后須重新約診。屢次遲到者則有可能會永遠(yuǎn)失去在此診所看病的機(jī)會。也許是筆者孤陋寡聞，我還從沒有聽說過病人不能如期赴約而被醫(yī)生索取雙份錢的事情，真有這樣也應(yīng)算是違法吧?

　　為了幫助大家在美得到理想的醫(yī)療服務(wù)，最后我向大家提供一些實用的建議：

　　1.根據(jù)你和你的家庭成員的健康情況，仔細(xì)比較各保險計劃的優(yōu)劣。不要只是為了省錢而失去了得到理想醫(yī)療服務(wù)的自由。

　　2.找醫(yī)生前多問問周圍的人。醫(yī)生個性及經(jīng)驗不同，服務(wù)效果自然也不同。

　　3.定期拜訪你的基礎(chǔ)保健醫(yī)生，以做到未病先防。

　　4.如有可能，盡量選擇早上的約診，這樣可以減少等待的時間。

　　5.按時赴約。

　　6.對有語言障礙的朋友，尤其是從大陸來的老人們，事先可找懂英文的朋友幫忙做翻譯，或把自己的病史，病癥，所用藥物，以及想要問的問題打印出來。實在語言不通的，可向診所或醫(yī)院要求提供翻譯服務(wù)(常常是免費的)。

　　7.看完病后，不要忘了拿上一張醫(yī)生的名片，上面有他的聯(lián)系電話。

　　8.不要怕給醫(yī)生或診所打電話。雖然看醫(yī)生要約診，但門診之外的服務(wù)是24/7制的。醫(yī)生或他的值日伙伴會根據(jù)你的情況作出合理的決定，或?qū)⒛愕募s會提前，或為你安排其他的檢查、專科會診，或為你替換藥物等。