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美國社會趨于完善的醫(yī)療保健系統(tǒng)

　　美國的醫(yī)學教育

　　美國醫(yī)學教育可以說是世界上最嚴格的教育體系。與世界大部分地區(qū)不同，醫(yī)學教育在美國屬研究生教育，必須在修完大學本科所需課程，并通過美國醫(yī)學院入學考試(MCAT)后，方有資格申請醫(yī)學院。醫(yī)學院四年畢業(yè)后獲醫(yī)學博士(MD)學位，但想行醫(yī)，還必須通過美國醫(yī)生執(zhí)照考試(USMLE)，并經(jīng)過三至八年不等的住院醫(yī)及專科訓練和考試。你要是以為經(jīng)過以上磨難之后終于可以萬事大吉，專心賺錢的話，那是大錯特錯。每年必須積攢的持續(xù)醫(yī)學教育學分，及每十年一次的?？圃僬J證考試要伴隨著你直到你決定退休不干為止。如此嚴格的醫(yī)學教育及再教育，目的決不是為了行業(yè)壟斷，而是為了保證醫(yī)療質(zhì)量，強制性地使臨床醫(yī)生對日新月異的診療知識得以不斷更新，以對病人負責。美國有著世界最先進的醫(yī)療技術(shù)和診療手段，這與其嚴格的醫(yī)療教育和研究是分不開的。對此，中國和世界上大多數(shù)國家根本無法與之相提并論。

　　在美國，進醫(yī)學院的絕非只是有錢人的子女，實際上，任何有能力又有興趣的人，都可以申請進入醫(yī)學院。美國醫(yī)學院學費昂貴，但大部分的美國醫(yī)學生都是憑著低息貸款完成學業(yè)的。教育和訓練時間越長，所欠貸款也越多。根據(jù)2002年全國學生貸款調(diào)查資料，美國醫(yī)學生本科及醫(yī)學院平均累積債款為91700美元，而一般畢業(yè)生平均債款僅為45900美元。

　　還有一件事可以幫助大家了解目前美國醫(yī)學院校的招生情況。根據(jù)美國醫(yī)學院校協(xié)會資料，1993年全國醫(yī)學院校申請總?cè)藬?shù)為42806人，而2003年則只有34786，總的來說呈逐年下降趨勢。美國的醫(yī)學院招生和專業(yè)分配基本上靠市場調(diào)節(jié)的。數(shù)年前當Managed Care模式興起時，對基礎(chǔ)保健醫(yī)生的需求大增，使得很多優(yōu)秀的醫(yī)學院畢業(yè)生紛紛涌向此行列，導致專科醫(yī)生嚴重缺乏。許多國外醫(yī)學院畢業(yè)生因此得益，有機會進入一些被看作冷門的?？疲癫±砜坪吐樽砜频取Ｈ缃耧L水輪流轉(zhuǎn)，因基礎(chǔ)保健醫(yī)生培訓人數(shù)過多，不少美國醫(yī)學院校畢業(yè)生又開始轉(zhuǎn)向?qū)？啤Ｒ驗槊绹t(yī)學院畢業(yè)的醫(yī)學生人數(shù)無法滿足整個社會，尤其是偏遠地區(qū)日益增大的對醫(yī)生的需求，許多社區(qū)醫(yī)院只能靠招收外國醫(yī)學院畢業(yè)生為住院醫(yī)來維持其正常經(jīng)營。

　　醫(yī)生收費標準

　　在美國，醫(yī)生對病人收費的高低是有嚴格標準的。醫(yī)療保險公司普遍使用的CPT和ICD編碼系統(tǒng)限定了醫(yī)生對某一診斷和操作程序所能收取的最高費用。為了遵守此系統(tǒng)，醫(yī)生必須嚴格記錄對每一病例所做的一切以證明其符合所使用的診療編碼，并不是想要多少就要多少。違反者一旦被發(fā)現(xiàn)，是要被起訴和罰款的。以CPT編碼99244(門診首次會診Level 4,綜合病例)為例，為了使用此編碼，醫(yī)生必須在其診文件中清楚地記錄病人的生命指征、符合此編碼所要求的點數(shù)的各系統(tǒng)的檢查，及專科檢查。最后，醫(yī)生必須對病例作出必要的診斷或鑒別診斷，并提出相關(guān)的檢查及治療建議。因此系統(tǒng)的復雜性，許多診所和醫(yī)療單位都專門配備有Medical Billing專家，或請專門的Medical Billing的公司服務(wù)，以保證向保險公司或個人所索取的服務(wù)費符合此系統(tǒng)的規(guī)定。無形中增加了許多繁雜的Paperwork是醫(yī)生效率不高的原因之一。

　　即使是醫(yī)生嚴格按照CPT和ICD編碼系統(tǒng)的規(guī)定向保險公司索取服務(wù)費，也不能保證能從保險公司得到所索取的款額。原因是美國銀行現(xiàn)行的醫(yī)療保險體系以Managed Care為主要模式，而非傳統(tǒng)的按照服務(wù)收費。此模式的中心不是醫(yī)生，而是醫(yī)療保險業(yè)。美國超過半數(shù)的州有50 — 70%的人的醫(yī)保都屬于此種類型。結(jié)果，大部分的醫(yī)生和診所，以及幾乎所有的醫(yī)院要想生存，都必須接受Managed Care模式。要說有壟斷，這也可以說是一種壟斷吧。在此模式下，醫(yī)療保險公司一方面與醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)簽約以保證向后者提供病人來源，條件是后者必須同意按合同對所索取的服務(wù)費打折扣，另一方面要求投保的病人只在它所指定的與之有合約的醫(yī)院或診所處看病，以此來控制醫(yī)藥費用。Managed Care 模式最典型的例子是所謂的“健康維護組織”，目前約有一億兩千五百萬的美國人使用它或類似的保險計劃。除了上述的限制外，HMO規(guī)定病人看?？漆t(yī)生必須經(jīng)過基礎(chǔ)保健醫(yī)生介紹，?？漆t(yī)生也沒有絕對權(quán)決定對某一病例所應進行的各項檢查，而須事先經(jīng)過保險公司同意才行。因此造成的醫(yī)療延誤，常常招致對醫(yī)生的法律訴訟，這也是為什么近年來不斷有人呼吁HMO也應對醫(yī)療延誤負法律責任的原因。

　　必須指出的是不是每個病人都有同樣的保險計劃，且各保險計劃對某一CTP編碼的報銷率也不同。還是以CTP編碼99244為例，看病平均時間為45分鐘至60分鐘，標準收費為210美元，但在密西根州，Medicare只付169.65美元，Medicaid則更慘是108.17美元。加上與保險公司簽約所規(guī)定的折扣，平均下來，醫(yī)生能拿到手的只有210美元的60%至65%，即126至136美元。此數(shù)額還要扣除55%至65%的診所運作開銷，才是醫(yī)生看此病人所能得到的稅前收入。在密西根州，對語言障礙的病人，醫(yī)院診所有義務(wù)為他們配備免費翻譯。

　　醫(yī)生生活與收入

　　不可否認，醫(yī)生收入在普通人群中確實偏上，但醫(yī)生不是商人，而是職業(yè)服務(wù)人員。談?wù)撫t(yī)生收入時，必須考慮到他們在時間和金錢上的高投入，職業(yè)風險，及相關(guān)的生活品質(zhì)。不要說每周50---70小時的工作時間和隨叫隨到的夜班、周末和節(jié)假日值日，單單漫長的訓練周期本身就足以使不少渴望一夜致富的人望而止步。一個對普通的基礎(chǔ)保健醫(yī)生每天早上5-7點鐘開始上醫(yī)院查房，然后趕到診所開始出診。順利的話一切按時間表進行，若是比時間表滯后，則常常連午飯和入廁的時間都沒有。下午4-5點鐘左右結(jié)束門診后，還要面對一大堆的paperwork和病人要求回復的各種問題。所有這些都無償占用醫(yī)生的時間。?？漆t(yī)生所花費的時間則更長。在美國你所得到的服務(wù)是一對一的服務(wù)，你的醫(yī)生有義務(wù)回答你的任何電話咨詢，即使是在半夜三更時。這與中國每個醫(yī)生一天看50至60個病人，醫(yī)生在常常沒有了解清楚病情的情況下就作出診斷并對此毫不負責的服務(wù)相比，是不可同日而語的。

　　醫(yī)療事故保險

　　論到醫(yī)生的收入，一個無法回避的問題就是醫(yī)療事故保險費。對于許多醫(yī)生來說，稅前收入應去掉用來購買醫(yī)療事故保險的費用，才是他們真正的稅前收入。法律訴訟對醫(yī)生的行為規(guī)范作了限定，使他們不能隨意草菅人命。但醫(yī)生因醫(yī)療事故敗訴所應作出的賠償在大多數(shù)州都是不封頂?shù)?。為了保證有足夠的賠償能力，許多醫(yī)生都不得不購買醫(yī)療事故保險。手術(shù)和操作程序越復雜，承擔的風險越大，面臨法律訴訟的機率也越高，因此投保費也越高。

　　也談在美看病

　　美國看病采取的是預約制。對于在大陸已習慣了隨時掛號就診的人來說，確有其不便之處。但此制度的本意是要保證醫(yī)護人員有足夠的時間為病人提供最佳服務(wù)。病人看病時常常會遇到按時赴約卻被晾在一邊坐冷板凳的現(xiàn)象。造成此現(xiàn)象的原因是多方面的，但很少是因醫(yī)生的緣故。一般情況下，?？瞥踉\時間約為45 — 60分鐘，復診約15 — 20分鐘。遇到復雜病例，則很人可能超過預定的時間。大部分醫(yī)生都不會因時間到了問題還沒解決就把病人掃地出門，因醫(yī)德及所面臨的可能的醫(yī)療訴訟限制了他們不能對這么做。美國病人對于這樣的等待大多都理解，因為他們知道，如果需要，他們也有權(quán)利占用醫(yī)生更多時間。造成病人等醫(yī)生的更普遍的原因是有些病人的不守時。一般診所均要求初診或復診病人提前15分鐘左右赴約以完成可能需要的Paperwork。但不是每個病人都會這樣做。由此導致的醫(yī)生的晚診若是不加限制，勢必引起連鎖效應，使其他按時赴約的病人無辜等待。所以很多診所都對晚到病人有嚴格規(guī)定：遲到一定時間后須重新約診。屢次遲到者則有可能會永遠失去在此診所看病的機會。

　　在美接受醫(yī)療服務(wù)注意以下幾條建議：

　　1、根據(jù)你和你的家庭成員的健康情況，仔細比較各保險計劃的優(yōu)劣。不要只是為了省錢而失去了得到理想醫(yī)療服務(wù)的自由。

　　2、找醫(yī)生前多問問周圍的人。醫(yī)生個性及經(jīng)驗不同，服務(wù)效果自然也不同。

　　3、定期拜訪你的基礎(chǔ)保健醫(yī)生，以做到未病先防。

　　4、如有可能，盡量選擇早上的約診，這樣可以減少等待的時間。

　　5、按時赴約。

　　6、對有語言障礙的朋友，尤其是從大陸來的老人們，事先可找懂英文的朋友幫忙做翻譯，或把自己的病史、病歷、所用藥物，以及想要問的問題打印出來。實在語言不通的，可向診所或醫(yī)院要求提供翻譯服務(wù)(常常是免費的)。

　　7、看完病后，不要忘了拿上一張醫(yī)生的名片，上面有他的聯(lián)系電話。

　　8、不要怕給醫(yī)生或診所打電話，雖然看醫(yī)生要約診，但門診之外的服務(wù)是24/7制。醫(yī)生或他的值日伙伴會根據(jù)你的情況作出合理的決定，或?qū)⒛愕募s會提前，或為你安排其他的檢查、專科會診，或為替你換藥物等。